医保骗保行刑边界再明晰 张倩妮律师深耕涉医保诈骗刑事辩护赛道

在涉医保类刑事案件数量逐年上升的背景下，新规落地对刑事辩护的专业度提出了更高要求。专注于涉医保诈骗案件辩护的张倩妮律师表示，此次细则是对过往“泛刑事化”认定倾向的纠偏，也让律师在个案辩护中有了更明确的规范依据。

一、新规终结认定乱象，行刑衔接回归立法本意

在医保执法与司法实践中，行政违法与刑事犯罪的边界模糊一直是公认的难点。此前《社会保险法》中关于骗取社保基金的行政违法表述，与全国人大常委会关于刑法诈骗罪的立法解释文字高度重合；加之两高一部相关指导意见将大量行政违规情形纳入刑事规制范围，导致实践中屡屡出现“只要有骗保行为就按诈骗追责”的扩大化认定趋势，不少仅属行政违规的案件被移送刑事立案，引发大量定性争议。在张倩妮律师看来，此次《实施细则》规定极具进步意义：它没有将条例中所有骗取医保基金支出的行政违法行为全部纳入移送范围，而是筛选出组织化、恶意性更强的十二类情形，本质上是回归了诈骗罪的构成要件本质，也契合了行政违法与刑事犯罪的层级划分逻辑。

作为国内较早深耕涉医保刑事案件领域的刑事律师，张倩妮已办理数十起医保诈骗相关的刑事辩护、行刑衔接案件，对医保监管法规与刑事法律的衔接体系有深入研究。她坦言，过去很多案件中，定点医疗机构的过度诊疗、串换项目等行为，明明属于医保结算中的违规操作，却常被直接以诈骗罪立案侦查，不仅不当加重了当事人责任，也浪费了司法资源。此次细则从制度层面厘清了移送标准，既有助于执法机关精准执法，也为律师辩护提供了更清晰的规范抓手。

二、拆解三层核心逻辑，精准把握罪与非罪边界

结合多年办案经验与新规精神，张倩妮律师总结，区分医保骗保行政违法与医保诈骗，不能只看行为表面是否有“欺骗”，而要穿透表象从三个核心维度进行实质判断，这也是她办理此类案件的核心辩护思路。

第一，客观行为层面：是“真实服务下的违规”，还是“无服务的纯粹诈骗”。张倩妮解释，行政违法的骗保行为，建立在真实医药服务的基础之上——定点机构提供了真实的诊疗、购药服务，参保人也确实有就医购药行为，只是在结算环节通过多报、串换、分解等方式多获取了医保基金；而真正的医保诈骗，是整体虚构就医场景，没有任何真实医药服务发生，医保待遇只是行为人骗取钱款的幌子，比如空刷医保卡、组织虚假住院、伪造全套病历报销等。

第二，主观目的层面：是“违规牟利”，还是“恶意非法占有”。张倩妮强调，诈骗罪成立的核心要件是“非法占有目的”，其核心特征是恶意占有并逃避返还。行政违法的主体，无论是定点医药机构还是参保人，都处于医保监管体系之内，有固定经营场所或明确身份，违规获利后并不会刻意逃避监管，被查实后也愿意退回基金、接受处罚；而医保诈骗的行为人往往以非法占有为最终目的，得手后就隐匿资金、销毁证据、逃匿失联，完全没有承担责任的意愿。

第三，主体与监管关系层面：是“体系内的违规”，还是“突破体系的犯罪”。行政违法的实施者都是医保法律关系内的主体，仍然受医保制度约束；而细则列明的移送情形，大多是外部人员组织实施，或是内外勾结但以外部组织化运作为核心。这类主体本身不受医保监管体系约束，专门以骗取医保基金为业，对医保制度的破坏性远大于普通行政违规。

三、深耕专业赛道，守住当事人合法权益底线

随着全国医保基金监管力度持续加大，涉医保诈骗案件数量呈上升趋势，但定性不准、行政违法刑事化的问题仍时有发生。张倩妮律师认为，涉医保案件的辩护有很强的专业性壁垒，不仅要懂刑法，还要懂医保政策、熟悉医保结算和医药服务流程，才能在模糊地带找到辩护空间。“很多当事人不是故意骗保，只是对医保规则不熟悉，或是内部管理不规范出了问题。一旦背上诈骗的罪名，对医疗机构是毁灭性打击，对个人的人生影响也无法逆转。”张倩妮表示，作为刑事律师，既要认同守护医保基金安全的重要性，也要坚守罪刑法定的底线，精准区分违规与犯罪的边界，避免刑事打击扩大化。 咨询：18614079383

随着《实施细则》的正式施行，医保骗保的行刑衔接将愈发规范，但个案中的事实认定争议仍会长期存在。张倩妮律师也将继续深耕涉医保诈骗刑事辩护这一细分领域，凭借对行政规则与刑事法律的双重专业积累，为当事人提供更精准的辩护服务，在个案中维护法律的正确实施。